《义乌市城乡居民大病医疗保险办法》（试行）

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　　公开日期：2004年03月18日　　　　　　　

　　《义乌市城乡居民大病医疗保险办法》（试行）已经市人民政府第10次常务会议研究同意，现予以公布，自二○○四年七月一日起施行。
　　
　　　　　　　　　　　                                           市长　　吴蔚荣
                                                             二○○四年三月十八日
　　
　　                         义乌市城乡居民大病医疗保险办法（试行）
　　
　　第一章　　总　则
　　
　　第一条   为全面建设小康社会，推进城乡一体化，保障城乡居民大病医疗，根据中发〔2002〕13号《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神和城镇职工基本医疗保险有关规定，结合本市实际，特制定本办法。
　　第二条   建立以大病医疗统筹为主的基本医疗保险制度，缓解城乡居民的医疗负担。城乡居民大病医疗保险分为小额大病医疗保险、大额大病医疗保险。
　　第三条   城乡居民大病医疗保险由劳动保障行政部门负责实施，市医疗社会保险管理处承办城乡居民大病医疗保险业务，具体负责基金的管理、支付。财政、审计部门、镇（街道）负责基金的征缴、管理、监督。
　　第四条   本办法适用于户籍在义乌市的城镇、农村居民(不含已参加城镇职工基本医疗保险的人员)。
　　
　　第二章     基金筹集
　　
　　第五条   城乡居民以家庭为单位，凭户口册到所在镇(街道)申报，办理缴费参保手续。
　　第六条   大病医疗保险统筹基金由个人缴纳、政府补助组成。
　　根据个人缴纳金额大小，分为小额大病医疗保险和大额大病医疗保险。小额大病医疗保险个人每人每年缴纳36元，大额大病医疗保险个人每人每年缴纳240元。市财政补助每人每年39元，镇(街道)财政补助每人每年15元。
　　五保户、低保户和特困残疾人等困难群体个人缴纳费用由财政专项资金解决。
　　今后随着经济的发展和群众日益增长的医疗需求，相应调整基金筹集标准及费用支付标准。
　　第七条   城乡居民大病医疗保险个人缴纳部分由镇(街道)负责筹措，并与镇(街道)财政补助部分一并上缴“城乡居民大病医疗保险基金财政专户”。市财政补助部分列入年度财政专项预算。
　　第八条   坚持“以收定支、收支平衡”的原则，基金纳入财政专户管理，单独建帐，专款专用。年终结余结转下年度使用。
　　第九条   城乡居民大病医疗保险经费按年度一次性收缴。医疗保险年度确定为当年的7月1日至次年的6月30日。
　　实行经费收缴入库截止日制度，参保人员应在每年的缴费截止日之前整户缴费，于下一医疗年度开始享受待遇。规定每年的缴费截止日为5月30日；凡在缴费截止日之后要求参保的，须从次年的医疗保险年度开始才能享受相应的待遇。
　　第三章   范围与待遇
　　
　　第十条   大病医疗保险范围指除违法犯罪、酗酒、自残、自杀、打架斗殴、交通事故、医疗事故、工伤、职业病、生育以外因病住院治疗所发生的、符合本办法规定的用药、诊疗、医疗服务范围的医疗费用。
　　第十一条  小额大病医疗保险参保人员住院费用支付标准为：
　　1、1000元至5000元（含）部分，报销30％；
　　2、5000元至10000元（含）部分，报销35％；
　　3、10000元至20000元（含）部分，报销45％；
　　4、20000元以上部分,报销50%。
　　凡住院时年龄在40周岁以下的参保人员，住院费用10000元以上部分报销比例在原标准上再提高10个百分点。
　　参保人员在城乡居民大病医疗保险年度内累计报销最高限额为3万元。
　　第十二条大额大病医疗保险参保人员住院费用支付标准为：
　　(一)2000元至10000元（含）部分，报销50％；
　　(二)10000元至20000元（含）部分，报销60％；
　　(三)20000元至50000元（含）部分，报销70％；
　　(四)50000元以上部分,报销75%。
　　凡住院时年龄在40周岁以下的参保人员，住院费用20000元以上部分报销比例在原标准上再提高10个百分点。
　　参保人员在城乡居民大病医疗保险年度内累计报销最高限额为4.8万元。
　　第十三条   转市外就医实行报告审批制度。经批准，在市外医院住院治疗的医药费先由个人自负10%后，余下部分再按上述标准报销。未经批准，在市外医院住院治疗的医药费用不予报销。 (出国或到港、澳、台地区期间发生的医药费用等不予报销。)
　　第十四条   城乡居民大病医疗保险制度用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
　　家庭户只能选择小额大病医疗保险和大额大病医疗保险其中一种参保。
　　
　　第四章  　管理与监督
　　
　　第十五条   建立城乡居民大病医疗保险基金管理监督委员会。管理监督委员会由市监察、财政、审计、卫生、民政、镇(街道)代表、参保人员代表、人大代表、政协委员及有关专家组成。实施定期、不定期的检查，监督城乡居民大病医疗保险执行情况。
　　第十六条  市医疗社会保险管理处定期向管理监督委员会汇报城乡居民大病医疗保险基金的筹集、使用、管理情况。审计部门定期对基金收支和管理情况进行审计。财政部门加强监督管理。
　　第十七条  实施城乡居民大病医疗保险的医疗机构由劳动保障与卫生行政部门实行定点，签订《医疗服务协议书》，并按城镇职工基本医疗保险办法实行管理和监督。
　　第十八条   在建立定点医院的基础上，积极探索建立若干所“平价”医院，“平价”医院由卫生行政部门提出设置标准，对参保人员实行公益性服务。
　　第十九条   定点医疗机构必须严格执行《关于城镇职工医疗保险定点医疗机构管理和基本医疗保险费结算办法》（义政办〔2000〕1号）,自觉履行《医疗服务协议书》。
　　第二十条   市卫生局加强对医疗机构和医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为。对违反有关管理制度的，追究其责任。对违反规定情节严重的定点医疗机构取消定点资格。
　　第二十一条   大病医疗保险基金不得用于市医疗社会保险管理处事业经费。
　　第二十二条   劳动保障部门、镇(街道)劳动管理所加强对参保人员的服务、管理和监督。参保人员违反相关规定，如转借保险证件于他人就医造成医保基金流失，依法追回经济损失，取消其医疗年度大病医疗资格。
　　第二十三条   城乡居民大病医疗保险经办人员在征缴基金及审核报销医疗费用时，玩忽职守，以权谋私，造成大病医疗保险基金损失的，除追回经济损失外，对责任人给予行政处分；触犯刑律的，依法追究刑事责任。
　　
　　第五章     附　则
　　
　　第二十四条   本办法实施细则另行制订。
　　第二十五条   本办法由义乌市人民政府法制办负责解释。
　　第二十六条   本办法自二○○四年七月一日起施行。

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